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400 867 2009
400 867 2009
400 867 2009 一、總則
（一）基本醫(yī)療保障制度堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，基本醫(yī)療保障水平應(yīng)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，并遵循以下原則：
1.城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全民覆蓋。對(duì)本市所有城鄉(xiāng)居民作出基本醫(yī)療保障制度安排，逐步提高保障水平。
2.制度貫通、分類享受。保障城鄉(xiāng)居民不同的基本醫(yī)療需求，符合參保條件的人員可按規(guī)定選擇和轉(zhuǎn)換不同的醫(yī)療保險(xiǎn)。
3.多方籌資、合理分擔(dān)。建立單位、個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)捐贈(zèng)。
4.市級(jí)統(tǒng)籌、防范風(fēng)險(xiǎn)。統(tǒng)一全市基本醫(yī)療保障制度框架，建立市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。
5.屬地管理、分級(jí)負(fù)責(zé)。上城區(qū)、下城區(qū)、江干區(qū)、拱墅區(qū)、西湖區(qū)、杭州高新開發(fā)區(qū)（濱江）和杭州經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、杭州西湖風(fēng)景名勝區(qū)為一個(gè)統(tǒng)籌地，蕭山區(qū)、余杭區(qū)和桐廬縣、淳安縣、建德市、富陽(yáng)市、臨安市分別作為獨(dú)立的統(tǒng)籌地?；踞t(yī)療保障制度由統(tǒng)籌地政府負(fù)責(zé)實(shí)施。
（二）基本醫(yī)療保障制度包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療困難救助制度。
（三）市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門主管全市的基本醫(yī)療保障管理工作，各統(tǒng)籌地社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保障管理工作。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)具體實(shí)施工作。
發(fā)改、經(jīng)信、農(nóng)辦、衛(wèi)生、民政、財(cái)政、稅務(wù)、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管、教育、工商、審計(jì)、公安、工會(huì)、殘聯(lián)等部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)醫(yī)療保障服務(wù)和管理監(jiān)督工作。
（四）建立健全由政府部門、參保人員、用人單位、工會(huì)及專家等方面代表參加的醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督組織，掌握、分析醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和運(yùn)行情況，對(duì)醫(yī)療保障工作提出咨詢意見(jiàn)和建議，實(shí)施社會(huì)監(jiān)督。
（五）任何組織或個(gè)人有權(quán)對(duì)違反醫(yī)療保障法律、法規(guī)的行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。政府有關(guān)部門對(duì)屬本部門、本機(jī)構(gòu)職責(zé)范圍內(nèi)的舉報(bào)、投訴，應(yīng)當(dāng)依法處理；對(duì)不屬本部門、本機(jī)構(gòu)職責(zé)范圍內(nèi)的舉報(bào)、投訴，應(yīng)當(dāng)書面通知并移交有權(quán)處理的部門、機(jī)構(gòu)處理。有權(quán)處理的部門、機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)處理，不得推諉。
用人單位或個(gè)人對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不依法辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、核定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、辦理醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)或其他侵害其醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益的行為，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。
（六）杭州市人民政府可根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和基本醫(yī)療保障制度運(yùn)行情況，對(duì)基本醫(yī)療保障的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、負(fù)擔(dān)比例、最高支付限額及政府補(bǔ)貼等適時(shí)作出調(diào)整，經(jīng)浙江省人民政府核準(zhǔn)后實(shí)施。
二、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
（七）本市行政區(qū)域內(nèi)的下列人員應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）：
1.國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)、有雇工的個(gè)體工商戶等（以下統(tǒng)稱用人單位）的在職職工。
2.按規(guī)定參加職工醫(yī)保并已按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)的人員（以下簡(jiǎn)稱退休人員）。
3.統(tǒng)籌地戶籍，勞動(dòng)年齡段內(nèi)，未在用人單位就業(yè)，且按規(guī)定參加本統(tǒng)籌地職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，尚未辦理按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金手續(xù)的城鄉(xiāng)居民；以及非統(tǒng)籌地戶籍，勞動(dòng)年齡段內(nèi)，在統(tǒng)籌地靈活就業(yè)，且按規(guī)定參加本統(tǒng)籌地職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)或職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定年限的人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）。
4.國(guó)家、省、市規(guī)定的其他人員。
（八）用人單位和個(gè)人應(yīng)在《杭州市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳辦法》規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記。
（九）職工醫(yī)保費(fèi)用于建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，按以下規(guī)定繳納：
1.用人單位以當(dāng)月全部職工工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)（以下簡(jiǎn)稱單位繳費(fèi)基數(shù)），繳費(fèi)比例確定在 6%—15% 之間，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地確定。
計(jì)算單位繳費(fèi)基數(shù)時(shí)，職工當(dāng)年月平均工資高于上年度全省在崗職工月平均工資（以下簡(jiǎn)稱省平工資）300%以上部分，不計(jì)入單位繳費(fèi)基數(shù)，低于60%的，按60%計(jì)入。
2.在職職工按本人上年度月平均工資的2%繳納職工醫(yī)保費(fèi)，由用人單位按月代扣代繳。職工本人上年度月平均工資高于上年度省平工資300%的，按300%核定繳費(fèi)基數(shù)，低于60%的，按60%計(jì)入。
職工個(gè)人繳納的職工醫(yī)保費(fèi)用于建立個(gè)人賬戶。
3.靈活就業(yè)人員以上年度省平工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例確定在5%—9%之間，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地確定。
其中，持有有效期內(nèi)統(tǒng)籌地《就業(yè)援助證》的，自到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)的當(dāng)月起，以上年度省平工資的60%確定繳費(fèi)基數(shù)；持有效期內(nèi)統(tǒng)籌地民政、殘聯(lián)部門核發(fā)的《困難家庭救助證》（以下簡(jiǎn)稱《救助證》）、《殘疾人基本生活保障證》（以下簡(jiǎn)稱《殘保證》）或二級(jí)及以上《中華人民共和國(guó)殘疾人證》（以下簡(jiǎn)稱《殘疾證》）的人員，自到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)的當(dāng)月起，其個(gè)人應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)由政府全額補(bǔ)貼。
4.失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，按靈活就業(yè)人員的最低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納職工醫(yī)保費(fèi)，其個(gè)人應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付。
5.六級(jí)及以上殘疾軍人個(gè)人不繳費(fèi)，應(yīng)由單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)由政府全額補(bǔ)貼。
（十）重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金的籌集。按職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)0.2%的標(biāo)準(zhǔn)，從職工醫(yī)保繳費(fèi)中劃轉(zhuǎn)計(jì)入重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金。參保人員每人每月繳納不少于3元重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金，其中持有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的人員個(gè)人應(yīng)繳部分由政府全額補(bǔ)貼。
（十一）政府應(yīng)根據(jù)參保人員的繳費(fèi)和醫(yī)?；疬\(yùn)行情況對(duì)統(tǒng)籌基金和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金給予一定比例的補(bǔ)貼，具體比例由各統(tǒng)籌地確定。
（十二）參保人員的個(gè)人賬戶由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理。
1.在職職工個(gè)人賬戶當(dāng)年資金由兩部分組成：一部分為本人繳費(fèi)基數(shù)的2%；另一部分根據(jù)不同年齡段，按本人上年度月平均工資的一定比例按月劃入，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地確定。
2.靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶當(dāng)年資金，以上年度省平工資為基數(shù)，根據(jù)不同年齡段的一定比例按月劃入，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地確定。
3.退休人員的個(gè)人賬戶當(dāng)年資金，以上年度省平工資為基數(shù)，根據(jù)不同年齡段的比例劃入，其中本人上年度基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)高于上年度省平工資的，按本人上年度基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)的一定比例劃入，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地確定。
4.個(gè)人賬戶當(dāng)年資金中的預(yù)劃入資金與應(yīng)劃入資金的差額部分在下一年度的個(gè)人賬戶資金中調(diào)整。個(gè)人賬戶當(dāng)年結(jié)余部分，跨年度后轉(zhuǎn)為歷年資金。
（十三）個(gè)人賬戶當(dāng)年資金用于支付符合醫(yī)保開支范圍的普通門診（包括急診，下同）醫(yī)療費(fèi)。
（十四）個(gè)人賬戶歷年資金用于以下方面：
1.支付符合醫(yī)保開支范圍，按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的普通門診、規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費(fèi)，以及超過(guò)限定支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或藥品費(fèi)用。
2.支付醫(yī)保開支范圍以外的，臨床必須、合理的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，以及除國(guó)家擴(kuò)大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)用等，具體項(xiàng)目另行規(guī)定。
3.國(guó)家和省規(guī)定的其他項(xiàng)目。
（十五）個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、清算和依法繼承。
（十六）符合參保條件的人員，應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，并在辦理參保繳費(fèi)手續(xù)后的次月起享受職工醫(yī)保待遇；未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)或連續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月的，視為中斷參保。在中斷后辦理參保手續(xù)并連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月（以下簡(jiǎn)稱等待期）后，方可享受職工醫(yī)保待遇。
因參保單位原因?qū)е聟⒈Ｈ藛T中斷參?；蛭窗匆?guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，由參保單位按規(guī)定補(bǔ)繳。參保人員在中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，除應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分外，其余醫(yī)療費(fèi)由參保單位承擔(dān)。因參保人員個(gè)人原因中斷參保的，可按規(guī)定補(bǔ)繳中斷期間應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)。在中斷期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不列入醫(yī)保支付范圍。
（十七）參保人員應(yīng)連續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)至按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)時(shí)止。
參保人員退休時(shí)，應(yīng)按規(guī)定辦理職工醫(yī)保繳費(fèi)年限審定相關(guān)手續(xù)。其中，繳費(fèi)年限滿20年及以上的，自辦理繳費(fèi)年限審定手續(xù)的次月起享受退休人員醫(yī)保待遇；繳費(fèi)年限不足20年的，由參保人員一次性補(bǔ)繳滿20年，并從辦理補(bǔ)繳手續(xù)后的次月起享受退休人員醫(yī)保待遇。
職工醫(yī)保繳費(fèi)年限包括職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限、經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門認(rèn)定的視同繳費(fèi)年限、2002年12月31日前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡。以上年限不重復(fù)計(jì)算。
（十八）職工醫(yī)保一次性補(bǔ)繳的費(fèi)率按辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定，補(bǔ)繳基數(shù)為上年度省平工資。其中，持有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的人員，其補(bǔ)繳基數(shù)為上年度省平工資的60%，其余40%部分由政府補(bǔ)貼。
在辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)繳重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)。其中，持有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的人員，其個(gè)人應(yīng)補(bǔ)繳的重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)由政府補(bǔ)貼。
（十九）在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定辦理：
1.最高支付限額（以出院日期為準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算）不低于本統(tǒng)籌地職工年平均工資的6倍。
2.承擔(dān)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為：三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）不高于800元，二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）不高于600元，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不高于300元，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地確定。
3.起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下部分醫(yī)療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同承擔(dān)。其中在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金承擔(dān)的比例為：退休前不低于 80% ，退休后不低于85%，在其他等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金承擔(dān)的比例由各統(tǒng)籌地確定。
（二十）統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分醫(yī)療費(fèi)，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金和個(gè)人共同承擔(dān)。其中在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金承擔(dān)的比例不低于85%，在其他等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金承擔(dān)的比例由各統(tǒng)籌地確定。
（二十一）在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)按住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算，但不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
（二十二）在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)支付按以下規(guī)定辦理：
1.先由個(gè)人賬戶當(dāng)年資金支付，個(gè)人賬戶當(dāng)年資金不足支付的，由個(gè)人承擔(dān)一個(gè)門診起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。其中退休前不高于1000元，退休后不高于700元，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地確定。
2.參保人員退休當(dāng)年，其門診起付標(biāo)準(zhǔn)按退休前后實(shí)際月份分別計(jì)算確定。
3.門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金的承擔(dān)比例不低于70% ，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地確定。
4.各統(tǒng)籌地可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，確定門診統(tǒng)籌最高支付限額，最高支付限額以上部分醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。
三、 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
（二十三）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的參保范圍和對(duì)象：
1.統(tǒng)籌地戶籍，未滿18周歲的少年兒童，或雖已滿18周歲但仍在統(tǒng)籌地中小學(xué)校就讀的學(xué)生；非統(tǒng)籌地戶籍，在統(tǒng)籌地中小學(xué)校就讀，且其父母一方已參加統(tǒng)籌地職工醫(yī)保的中小學(xué)生，以及在統(tǒng)籌地居住、其父母一方已參加統(tǒng)籌地職工醫(yī)保并累計(jì)繳費(fèi)滿3年的學(xué)齡前兒童（以下統(tǒng)稱少年兒童）。
2.統(tǒng)籌地戶籍，18周歲以上，未參加本統(tǒng)籌地或異地基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民。
3.杭州市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？茖W(xué)生、全日制研究生（以下統(tǒng)稱大學(xué)生）。
在杭就讀的外籍留學(xué)生不納入本辦法保障范圍。
（二十四）符合參保條件的人員，應(yīng)在納入?yún)⒈７秶囊?guī)定時(shí)間內(nèi)，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，并自繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)的次月起，享受該結(jié)算年度剩余月份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。其中符合參保條件并在出生之日起3個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的新生兒，自出生之日起享受該結(jié)算年度剩余月份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
（二十五）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參（續(xù)）保繳費(fèi)手續(xù)的，視為中斷參保。中斷參保后，經(jīng)本人申請(qǐng)，可補(bǔ)辦當(dāng)年度參（續(xù)）保繳費(fèi)手續(xù)，并在繳費(fèi)后滿6個(gè)月方可享受當(dāng)年度剩余月份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
（二十六）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)由參保人員按年度繳納，政府適當(dāng)補(bǔ)貼，用于建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金。個(gè)人繳費(fèi)額原則上不低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的三分之一，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地確定。其中，持有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》、二級(jí)及以上《殘疾證》或《低收入農(nóng)戶證》的人員，其個(gè)人應(yīng)繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)由政府全額補(bǔ)貼。
（二十七）在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)支付按以下規(guī)定辦理：
1.最高支付限額（以出院日期為準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算）不低于本統(tǒng)籌地上年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入的6倍。
2.承擔(dān)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，具體為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于800元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于600元，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不高于300元，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地確定。
3.起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下部分醫(yī)療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同承擔(dān)。其中在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金承擔(dān)的比例不低于70%，在其他等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金承擔(dān)的比例由各統(tǒng)籌地確定。
（二十八）在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)按住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算，但不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
（二十九）在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人承擔(dān)一個(gè)門診起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按一定比例承擔(dān)。具體的門診起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例和最高支付限額由各統(tǒng)籌地確定。
（三十）建立城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度。參保人員發(fā)生的最高支付限額以上部分醫(yī)療費(fèi)，由城鄉(xiāng)居民重大疾病補(bǔ)助資金和個(gè)人共同承擔(dān)。其中在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，重大疾病補(bǔ)助資金承擔(dān)的比例不低于50%，在其他等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金承擔(dān)的比例由各統(tǒng)籌地確定。
重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助所需資金由各統(tǒng)籌地政府適當(dāng)安排，或從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的，可適當(dāng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。
四、醫(yī)療困難救助
（三十一）醫(yī)療困難救助對(duì)象：
1.參加統(tǒng)籌地職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保，并持有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》、二級(jí)及以上《殘疾證》或《低收入農(nóng)戶證》的人員。
2.參加統(tǒng)籌地職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保的其他參保人員。
3.統(tǒng)籌地確定的其他救助對(duì)象。
（三十二）醫(yī)療困難救助的資金來(lái)源：
1.政府每年安排一定的資金；
2.參保人員繳納的醫(yī)療困難救助費(fèi)；
3.通過(guò)社會(huì)捐贈(zèng)等形式籌集的資金；
4.利息收入。
參保手續(xù)由各統(tǒng)籌地確定。
（三十三）醫(yī)療困難救助的標(biāo)準(zhǔn)：
1.持證困難人員的救助標(biāo)準(zhǔn)。參加職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保，并持有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》、二級(jí)及以上《殘疾證》或《低收入農(nóng)戶證》的人員，其當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)的救助比例原則上不低于醫(yī)保開支范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用的50%，普通門診醫(yī)療費(fèi)的補(bǔ)助額原則上一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)不超過(guò)3000元。
2.參加職工醫(yī)保的非持證人員救助標(biāo)準(zhǔn)。參加職工醫(yī)保的非持證人員，其當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)超過(guò)20000元以上部分，救助比例原則上不低于50%，其中企業(yè)退休人員救助起點(diǎn)應(yīng)適當(dāng)降低，具體額度由各統(tǒng)籌地確定。
3.參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的非持證人員救助標(biāo)準(zhǔn)。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的非持證人員，其當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)超過(guò)統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)村居民年人均純收入的，超過(guò)部分救助比例原則上不低于50%。
醫(yī)療困難救助按不同費(fèi)用段累計(jì)的方法計(jì)算救助額度，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地確定。
（三十四）醫(yī)療困難救助資金的管理。醫(yī)療困難救助資金列入財(cái)政專戶管理，單獨(dú)核算，專款專用。統(tǒng)籌地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療困難救助的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療困難救助資金的審核、撥付工作。
（三十五）建立醫(yī)療困難救助聯(lián)席會(huì)議制度，研究解決醫(yī)療困難救助工作中的特殊情況和重大事項(xiàng)。
五、費(fèi)用征繳與基金管理
（三十六）醫(yī)?；ㄙY）金的來(lái)源包括單位和個(gè)人繳納，政府補(bǔ)貼，基金的存款利息，公民、法人及其他組織的捐贈(zèng)和其他收入。
（三十七）職工醫(yī)保費(fèi)由地稅部門負(fù)責(zé)征收；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)收繳，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和街道辦事處應(yīng)積極協(xié)助做好收繳工作。
（三十八）醫(yī)?；ㄙY）金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，專款專用，任何組織和個(gè)人不得侵占、挪用。
（三十九）用人單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)，其列支渠道按財(cái)政稅務(wù)部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（四十）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向社會(huì)公布參加醫(yī)療保險(xiǎn)情況以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入、支出和結(jié)余情況。
六、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金管理
（四十一）建立市級(jí)職工醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金。調(diào)劑金來(lái)源于各統(tǒng)籌地的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，以各統(tǒng)籌地上年度統(tǒng)籌基金支付額為籌資基數(shù)，籌資比例暫定為1%，資金規(guī)模原則上控制在相當(dāng)于全市上年度職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金1個(gè)月的支付水平。調(diào)劑金分步到位，逐步達(dá)到確定規(guī)模。今后根據(jù)調(diào)劑金運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整籌資比例。
（四十二）調(diào)劑金在各統(tǒng)籌地職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金不足支付、出現(xiàn)缺口時(shí)調(diào)劑使用。調(diào)劑金使用堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)與統(tǒng)籌地責(zé)任相結(jié)合的原則。資金缺口由統(tǒng)籌地歷年基金結(jié)余、統(tǒng)籌地財(cái)政補(bǔ)助和調(diào)劑金解決，調(diào)劑金補(bǔ)助數(shù)額原則上不超過(guò)統(tǒng)籌地財(cái)政對(duì)缺口專項(xiàng)補(bǔ)助的金額。使用調(diào)劑金的統(tǒng)籌地，應(yīng)切實(shí)改進(jìn)管理，適時(shí)調(diào)整政策，盡快實(shí)現(xiàn)基金平衡。
（四十三）調(diào)劑金納入財(cái)政專戶管理，單獨(dú)建賬，?？顚Ｓ?。市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局具體負(fù)責(zé)調(diào)劑金的籌集和調(diào)劑管理。
（四十四）成立由各統(tǒng)籌地有關(guān)部門組成的調(diào)劑金管理組織，負(fù)責(zé)對(duì)調(diào)劑金收支情況的管理監(jiān)督與審查。
七、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理
（四十五）經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得執(zhí)業(yè)許可證一年及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外服務(wù)并經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門變更注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)許可證一年及以上的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并取得藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證和經(jīng)工商行政管理部門批準(zhǔn)并取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照一年及以上的藥品零售藥店，可向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)資格。具體定點(diǎn)管理辦法另行制定。
（四十六）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)療資源配置和參保人員分布等實(shí)際情況，合理確定定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，并向社會(huì)公布。
取得醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議后，方可為參保人員提供服務(wù)。
（四十七）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理和服務(wù)情況以及相應(yīng)部門的監(jiān)管信息等，建立動(dòng)態(tài)信用等級(jí)管理制度。
（四十八）逐步建立不同統(tǒng)籌地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店互認(rèn)機(jī)制，統(tǒng)一全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店考核管理辦法和準(zhǔn)入退出機(jī)制，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。
（四十九）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)會(huì)同衛(wèi)生、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管等部門，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查和考核。通過(guò)建立日常巡查、專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)抽查、網(wǎng)上稽查、委托第三方審計(jì)檢查等制度，實(shí)施有效監(jiān)管，維護(hù)醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行安全。
（五十）整合各統(tǒng)籌地現(xiàn)有的醫(yī)保信息資源。依托“社會(huì)保障卡”的應(yīng)用和“金保工程”的實(shí)施，規(guī)范程序開發(fā)、數(shù)據(jù)接口、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及功能模塊等管理，做到系統(tǒng)互通、資源共享，實(shí)現(xiàn)杭州市域范圍內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和全市范圍內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”。
八、就醫(yī)與結(jié)算管理
（五十一）參保人員應(yīng)按統(tǒng)籌地規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店范圍內(nèi)選擇就醫(yī)、購(gòu)藥。鼓勵(lì)參保人員在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。
（五十二）參保人員憑社會(huì)保障卡（市民卡）和基本醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本就醫(yī)、購(gòu)藥，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)予以校驗(yàn)，并在基本醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本上如實(shí)記載服務(wù)情況。
（五十三）參保人員因病情需要，使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄中的乙類項(xiàng)目的，先由個(gè)人承擔(dān)一定比例費(fèi)用后，再按本辦法規(guī)定執(zhí)行。
（五十四）參保人員因病情需要，可按統(tǒng)籌地規(guī)定辦理登記備案后轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地以外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人承擔(dān)一定比例后，再按本辦法規(guī)定執(zhí)行。具體比例由各統(tǒng)籌地確定。
參保人員未按統(tǒng)籌地規(guī)定辦理登記備案，直接前往統(tǒng)籌地以外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人自理比例需在前款規(guī)定的基礎(chǔ)上，增加10個(gè)百分點(diǎn)，再按本辦法規(guī)定執(zhí)行。
（五十五）持有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》、二級(jí)及以上《殘疾證》或《低收入農(nóng)戶證》的參保人員可在相關(guān)惠民醫(yī)院就診，并按有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療費(fèi)減免待遇。
（五十六）參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的相關(guān)管理辦法由各統(tǒng)籌地確定。
（五十七）參保人員因急診、搶救，在救護(hù)車上發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定的基金支付比例結(jié)算。
（五十八）參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，不列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?span lang="EN-US">
1.在省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄范圍以外的；
2.在境外就醫(yī)的；
3.應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
4.應(yīng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
5.應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
6.其他違反醫(yī)保規(guī)定的。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或無(wú)法確定第三人的，由醫(yī)?；鹣刃兄Ц?。醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗螅袡?quán)向第三人追償。
（五十九）因大規(guī)模暴發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災(zāi)害影響造成的醫(yī)療費(fèi)，由同級(jí)人民政府研究解決。
（六十）醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算按以下規(guī)定執(zhí)行：
1.在直接聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（包括“一卡通”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生的，應(yīng)由參保人員個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)和購(gòu)藥費(fèi)，由參保人員直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按規(guī)定結(jié)算；應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)和購(gòu)藥費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
2.在非直接聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)，由參保人員全額支付后再與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
3.參保人員有異常就診情況的，在調(diào)查、處理期間，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫時(shí)改變其醫(yī)療費(fèi)結(jié)算方式。
4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店涉嫌違規(guī)的，在調(diào)查、處理期間，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停支付其醫(yī)療費(fèi)用。
（六十一）按照“方便就醫(yī)、規(guī)范使用、合理支付、消除浪費(fèi)、可持續(xù)發(fā)展”的原則，逐步實(shí)行總額預(yù)算管理下的人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)等支付方式，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。具體辦法另行制定。
九、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦
（六十二）統(tǒng)籌地設(shè)立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作需要，經(jīng)統(tǒng)籌地社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，可在統(tǒng)籌地內(nèi)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生的基本運(yùn)行、管理費(fèi)用，由同級(jí)財(cái)政按照國(guó)家規(guī)定予以保障。
（六十三）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按時(shí)足額支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（六十四）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)業(yè)務(wù)經(jīng)辦、統(tǒng)計(jì)、調(diào)查獲取醫(yī)療保險(xiǎn)工作所需數(shù)據(jù)的，有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)提供。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為用人單位建立醫(yī)療保險(xiǎn)檔案，完整、準(zhǔn)確地記錄參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員、繳費(fèi)等醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，妥善保管登記、申報(bào)的原始憑證和支付結(jié)算的會(huì)計(jì)憑證。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地記錄參加醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)和用人單位為其繳費(fèi)，以及享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等個(gè)人權(quán)益記錄。
用人單位和個(gè)人可按規(guī)定免費(fèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢、核對(duì)其繳費(fèi)和享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇記錄，以及要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢等相關(guān)服務(wù)。
（六十五）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員，應(yīng)依法為用人單位和個(gè)人的信息保密，涉及用人單位商業(yè)秘密、個(gè)人權(quán)益及舉報(bào)人和投訴人的信息，不得違法向他人泄露。
十、其他
（六十六）符合參保條件的人員，在同一時(shí)期內(nèi)只能參加一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但可按規(guī)定轉(zhuǎn)換不同的醫(yī)療保險(xiǎn)，轉(zhuǎn)換后已繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和原享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不予清算。
參保人員按規(guī)定可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，已繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（包括一次性補(bǔ)繳費(fèi)用）不予退回。
（六十七）規(guī)定病種是指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、兒童孤獨(dú)癥、精神分裂癥、情感性精神病以及慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療。
規(guī)定病種范圍可由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整，經(jīng)市人民政府核準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
（六十八）用人單位可建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用于提高職工醫(yī)療保障水平，所需經(jīng)費(fèi)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定列支。
（六十九）參保人員除基本醫(yī)療保障以外的其他醫(yī)療待遇不列入本辦法范圍，具體政策另行制定。
（七十）城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助的具體承辦工作可由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，也可以商業(yè)保險(xiǎn)的形式委托有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，具體由各統(tǒng)籌地根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際確定。
（七十一）本辦法相應(yīng)的配套政策，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門或會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
（七十二）各統(tǒng)籌地應(yīng)按照本辦法的規(guī)定，結(jié)合本地實(shí)際制定具體的實(shí)施細(xì)則，并經(jīng)同級(jí)人民政府核準(zhǔn)后實(shí)施。
（七十三）本辦法自2014年1月1日起施行，由市人力社保局負(fù)責(zé)牽頭組織實(shí)施。
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